Layanan Covid19 RS PELNI

Form Pendaftaran

Mohon Menggunakan Data Asli dan Benar.
Gunakan KTP / Kartu Keluarga (untuk Anak yang belum memiliki KTP) / Passport (untuk Warga Negara Asing) sebagai sumber pengisian Identitas data diri.

Nomor Identitas * Nomor Identitas digunakan sebagai USERNAME LOGIN

Nama Lengkap (Sesuai Identitas)

Jenis Kelamin

Laki-Laki

Perempuan

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Nama Orang Tua (Ibu)

Detail Alamat Domisili

Provinsi

Kabupaten

Kecamatan

Kelurahan

* Daftarkan Email yang AKTIF, email digunakan untuk mengirim notifikasi pendaftaran.

Nomor HP

* Pastikan Nomor HP yang didaftarkan AKTIF.

Password

Tampilkan Password

Pertanyaan Keamanan

Jawaban

* Pertanyaan Keamanan digunakan ketika Lupa Password

Sudah pernah mendaftar? - LOGIN